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“Lo importante no es echar la culpa de un error a alguien, sino averiguar qué causó el error.”

Akio Morita.

El niño que durante el sueño moja la cama, ha sido motivo de estudio y polémica desde épocas lejanas. Dioscórides, un siglo antes de Cristo, administraba cerebros de liebre molidos a los niños que padecían este problema. En la historia de la humanidad se puede encontrar una innumerable lista de tratamientos arcaicos que en algunos casos incurrieron en la crueldad, como en África, en el antiguo Reino de Dahomey donde vestían a los pequeños de manera especialmente ridícula y los paseaban por las calles del pueblo; como estos ejemplos existieron otras soluciones descabelladas, que tornarían nuestra revisión en una crónica espeluznante.

La Enuresis no es más que la micción involuntaria, que puede ser diurna en vigilia o nocturna relacionada con el sueño. El control de la micción y defecación, depende de la adquisición del control sobre los esfínteres uretral y anal respectivamente. Dicha capacidad es un hito importante del desarrollo psicomotor en la primera infancia, según diferentes escalas de evaluación la adquisición de dicho control no varía entre géneros y establecen en promedio los siguientes rangos, control diurno anal: 18-22 meses; control nocturno anal: 20-26 meses; control diurno uretral: 2 años y medio a 3 años y medio; y control nocturno uretral: 3 años hasta los 4 años y medio.

 Se ha establecido que La Enuresis tiene las siguientes características:

  1. Presencia de micciones involuntarias después de los 5 años.
  2. Dichas micciones se repiten al menos 2 veces por semana en un lapso de 3 meses.
  3. Son más frecuentes en el género masculino.

Durante mucho tiempo, se ha ido reproduciendo la idea de que La Enuresis es causada por factores ambientales y psicosociales estresantes en el pre-escolar. Diferentes blogs que tratan informalmente temas de psicología infantil describen como posibles causas la llegada de un nuevo miembro a la familia, el cambio de escuela, el divorcio de los padres o el cambio de domicilio del grupo familiar. En cuanto a estos señalamientos, desde la década de los 70 se han realizando estudios que intentan establecer una relación entre estas posibles causas de tensión en el niño y el inicio de La Enuresis sin lograr evidencia de la misma.

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Estudios más recientes, establecen la posibilidad de que situaciones angustiosas como las señaladas previamente, pueden más bien ser desencadenantes en pacientes con previa predisposición hereditaria; demuestran como un hecho irrefutable que en un 44% de los pacientes con Enuresis uno de sus padres presentó el mismo problema en la infancia. Otras investigaciones muestran conclusiones predictivas reflejando que el 78% de los hijos de padres (ambos) enuréticos en la infancia, presentaban dicho problema y que incluso en dichos pacientes fue más difícil el manejo del mismo.

Una investigación sueca, publicada este año 2017 en la Revista Internacional de Urología, plantea 3 pilares causales de La Enuresis nocturna:

1. El aumento de producción de orina durante la noche (nicturia) dada por disminución de la hormona antidiurética.

2. La profundidad del sueño en algunos niños relacionado a un elevado umbral del despertar.

3. Las alteraciones estructurales o funcionales del aparato génito-urinario, cuya expresión más frecuente es la hiperactividad del músculo detrusor.

La interacción del primer y segundo pilar, o la dominancia de uno de ellos como causa de Enuresis en un paciente, se traducirán en un cuadro clínico monosintomático, es decir no encontraremos otros signos urinarios asociados. La interacción del tercer pilar con cualquiera de los primeros pilares o éste por sí solo, condicionará la asociación de otros signos inclusive diurnos como incontinencia, urgencias urinarias, goteos o alteraciones del chorro. Esta diferencia clínica es importante, pues establece un plan de trabajo y tratamiento más específico para el manejo de pacientes con Enuresis y por tanto, brindar soluciones a los padres.

Se ha señalado que los pacientes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), presentan con más frecuencia enuresis que otros pacientes sin esta condición, y esto guarda relación con la profundidad del sueño y su alto umbral del despertar frecuente en ellos. El inicio del tratamiento conductual y farmacológico específico para el TDAH mejora impresionantemente La Enuresis en dichos pacientes.

La Enuresis también puede verse en niños con ronquidos, causados por obstrucción de vías aéreas y que cursan con apnea del sueño; el estreñimiento es condicionante en niños con hiperactividad del músculo detrusor; los niños que sufren obesidad u otras condiciones metabólicas también pueden ser víctimas de La Enuresis.

Se ha hablado de la historia, mitos, causas y condiciones asociadas a La Enuresis, pero quizás el compromiso más grande de este trastorno, se observa en el funcionamiento familiar y en las implicaciones psicológicas, que pudiesen condicionar la autoestima y hasta la personalidad del niño en el futuro. El manejo de La Eenuresis es frecuentemente inadecuado por parte de los padres, bien por desconocimiento o por desidia.

A continuación, se enumera una lista de consecuencias del manejo inapropiado de La Enuresis, tanto en padres como en los niños que la presentan.

En el niño:

  • Dificultad para lograr un sueño adecuado, ante una permanente vigilancia para no orinarse. Esto es frecuente en niños que son culpabilizados por los padres ante estos episodios.
  • Vergüenza, también relacionada al sentimiento de culpabilidad.
  • Ansiedad, que puede reflejarse en falta de apetito y problemas conductuales.
  • Baja autoestima, lo cual lo expone al acoso escolar u otras circunstancias difíciles de manejar para el niño.
  • Fracaso o bajo rendimiento escolar.

En los padres

  • Alteración del sueño ante la vigilancia del hijo con enuresis.
  • Aumento en el trabajo y gastos domésticos.
  • Estrés, ante una situación difícil de manejar para los padres.
  • Quejas hacia el niño, lo que condiciona el sentimiento de culpa.
  • Es frecuente la ocupación de la madre del problema y observar poco apoyo por parte del cónyuge, lo cual puede iniciar tensión en la relación de pareja.

La Enuresis es frecuente y amerita tratamiento integral, en el cual se puede requerir la administración de medicamentos o la utilización de dispositivos con sensores de humedad, que despiertan al niño con ruido o vibraciones al inicio de la micción involuntaria. Las medidas a aplicar, deben ser orientadas en la consulta con el especialista. luego de evaluar individualmente cada caso.

Se sugieren dos premisas en la búsqueda de solucionar La Enuresis: la primera es tener en cuenta la importancia de la evaluación por el especialista para iniciar un tratamiento específico y la segunda es la repercusión esencial que las medidas no medicamentosas tienen en la efectividad del tratamiento integral y que el cumplimiento de dichas normas es cardinal en el éxito terapéutico.

En seguida se exponen una lista de medidas, que los padres pueden seguir en el paciente con Enuresis:

  1. No castigar ni reprender.
  2. Utilizar  como motivación premios no materiales.
  3. Despertar de noche para orinar.
  4. Restricción de líquidos 2 horas antes de la hora de dormir. Los lácteos, refrescos y bebidas con cafeína deben evitarse 4 horas antes.
  5. El niño no debe tener restricción de líquidos durante la mañana y el comienzo de la tarde.
  6. Si el niño además ronca, evaluar la posibilidad de obstrucción crónica de vías aéreas.
  7. El niño debe orinar antes de acostarse.
  8. El niño debe registrar en un calendario las noches secas, para poder apreciar una modificación en la frecuencia que lo estimule una vez iniciadas las medidas terapéuticas.
  9. Alentar a los niños para orinar al menos una vez cada 4 horas.
  10. Facilitar el acceso al baño durante el horario escolar, con una nota de aviso a la maestra.
  11. Fomentar al menos una evacuación diaria, preferiblemente después del desayuno y antes de ir la escuela.
  12. Alentar al niño a comer alimentos que logren suavizar las heces y evitar alimentos estreñidores.
  13. Tratar el estreñimiento si se padece.
  14. Animar al niño a participar de actividades físicas.
  15. Intervenciones más complejas: por ej. entrenamiento de aseo, o de retención vesical (aumento del volumen de ingesta de líquidos).

Para finalizar, se recalca que La Enuresis es frecuente y que el niño, de presentar este problema, no es culpable ni voluntario del mismo, es una situación estresante que los padres guiados por el especialista deben manejar con paciencia y dedicación.

Dr. Ronald Argueta

Pediatra y Puericultor.

Neurólogo Infantil.

Twitter: @DrArgueta

Instagram: @neurologoinfantil

 

Bibliografía:

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  • Saieh, C. Enuresis: historia y anécdotas. Revista electrónica Clínica Las Condes. Vol. 15. No. 2. Abril 2004.
  • Rodríguez F. L. Gracia M. S. Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica. 2008.
  • Guías del Consejo General de Salud. Diagnóstico y tratamiento de la enuresis no orgánica en la edad pediátrica en el primer nivel de atención. IMSS. México. 2009.
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  • Bugra Karakas, H. et al. The role of upper airway obstruction and snoring in the etiology of monosymptomatic nocturnal enuresis in children. Eur Arch Otorhinolaryngol. Abril 2017.